[ Přeskočit na obsah ]
Uvedené údaje vyplní a podepíše zákonný / oprávněný zástupce (dále jen zásupce) dítěte před zahájením procedury. Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Zástupce dítěte: Vztah zástupce k nezletilému: Prohlašuji, že souhlasím s provedením procedury u nezletilého a že netrpí žádným z níže uvedených stavů a onemocnění, která jsou kontraindikací procedur: perličková koupel s přísadou, wellness koupele, masáž aromaterapeutickým olejem, masáž lávovými kameny, vonný parafínový obklad, obklad ze včelího vosku, sauna. akutní infekční, horečnaté či jiné závažné onemocnění epilepsie, onemocnění srdce, hypertenze, zánětlivé a degenerativní choroby ledvin, akutní infekční choroby, neurovegetativní choroby, nemoci očí, kachexie, hyperthyreóza, labilní diabetes melitus, psychopatie, psychózy, krvácivé stavy, stavy po tromboflebitidách (v případě sauny) alergie na bylinné, ovocné a minerální přísady, aromaterapeutické oleje (v případě perličkové koupele s přísadou, wellness koupele, masáže aromaterapeutickým olejem, vonného parafínového obkladu) alergie na med (v případě obkladu ze včelího vosku nebo masáže medovým olejem) Sdělení zástupce: Datum: Podpis zástupce: Antispam Zadejte číslo "30": Nevyplňuj Nevyplňuj
Uvedené údaje vyplní a podepíše zákonný / oprávněný zástupce (dále jen zásupce) dítěte před zahájením procedury.
Jméno a příjmení dítěte:
Datum narození:
Zástupce dítěte:
Vztah zástupce k nezletilému:
Prohlašuji, že souhlasím s provedením procedury u nezletilého a že netrpí žádným z níže uvedených stavů a onemocnění, která jsou kontraindikací procedur: perličková koupel s přísadou, wellness koupele, masáž aromaterapeutickým olejem, masáž lávovými kameny, vonný parafínový obklad, obklad ze včelího vosku, sauna.
Sdělení zástupce:
Datum:
Podpis zástupce:
Zadejte číslo "30":
Nevyplňuj
Soubory cookies využíváme k analýze návštěvnosti, zapamatování preferencí a zlepšování použitelnosti webu. Souhlas udělíte kliknutím na tlačítko "Souhlasím".
Nastavení Souhlasím
Souhlas můžete také odmítnout.